- Surat dispensasi digunakan untuk mengajukan izin atau pengecualian dari kewajiban tertentu, seperti sekolah, kuliah, pekerjaan, atau kegiatan organisasi.
- Isi surat perlu menjelaskan identitas pemohon, keperluan dispensasi, alasan, waktu, dan pihak yang dituju secara jelas.
- Dokumen pendukung seperti surat keterangan, undangan, atau bukti lain dapat dilampirkan jika diminta atau diperlukan untuk memperjelas alasan pengajuan.
- Artikel ini menyediakan 11 contoh surat dispensasi untuk berbagai keperluan yang dapat Anda sesuaikan dengan kondisi masing-masing.
- Untuk surat dispensasi yang perlu ditandatangani dan dikirim secara digital, Mekari Sign membantu proses tanda tangan elektronik dalam satu platform.
Surat dispensasi digunakan ketika seseorang perlu meminta izin atau pengecualian dari kewajiban tertentu, seperti masuk sekolah, mengikuti kuliah, atau bekerja.
Agar permohonan mudah dipahami, surat perlu memuat alasan, waktu, dan keperluan dispensasi secara jelas. Formatnya dapat berbeda sesuai pihak yang dituju dan jenis permohonan.
Berikut penjelasan tentang pengertian, fungsi, format, serta 11 contoh surat dispensasi yang bisa Anda sesuaikan.
Apa Itu Surat Dispensasi?
Surat dispensasi adalah permohonan resmi untuk mendapatkan izin atau pengecualian dari aturan atau kewajiban yang berlaku, terutama dalam bidang pendidikan, pekerjaan, atau administrasi, karena alasan tertentu.
Dispensasi ini biasanya diberikan karena ada alasan yang kuat dan dapat diterima, yang membuat pemohon tidak bisa memenuhi aturan/kewajiban tersebut.
Dasar Hukum Dispensasi
Penting untuk diketahui, tidak ada satu undang-undang khusus yang mengatur tentang semua jenis dispensasi. Dasar hukum dispensasi berbeda-beda, tergantung pada konteks dan jenis dispensasi yang diminta. Berikut ini beberapa contohnya:
- Dispensasi Kerja (Cuti/Izin): Dasar hukumnya adalah Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, yang mengatur tentang hak cuti dan izin tidak masuk kerja bagi karyawan.
- Dispensasi untuk Aparatur Desa: Dapat mengacu pada Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
- Dispensasi Kawin:
- Peraturan Mahkamah Agung (Perma) Nomor 5 Tahun 2019 tentang Pedoman Mengadili Permohonan Dispensasi Kawin.
- Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (mengatur tentang 1 usia minimal perkawinan).
- Dispensasi Sekolah (Siswa): Dapat mengacu pada Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan (Permendikbud) terkait, atau peraturan internal sekolah. Misalnya sepert dispensasi untuk mengikuti lomba yang bisa mengacu pada Permendikbud Nomor 39 Tahun 2008 tentang Pembinaan Kesiswaan (meskipun tidak secara eksplisit menyebut “dispensasi”, tetapi memberikan ruang untuk kegiatan ekstrakurikuler dan lomba).
- Dispensasi Guru: Dapat mengacu pada Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, serta Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru (misalnya, untuk dispensasi mengikuti pelatihan/sertifikasi).
- Dispensasi Kuliah: Mengacu pada peraturan internal perguruan tinggi masing-masing.
- Dispensasi Keringanan UKT: Dapat mengacu pada Permendikbudristek Nomor 25 Tahun 2020 tentang Standar Satuan Biaya Operasional Pendidikan Tinggi di Perguruan Tinggi Negeri (meskipun ini lebih mengatur tentang standar biaya, tetapi bisa menjadi dasar pertimbangan pemberian dispensasi).
- Dispensasi Organisasi (Karang Taruna): Dapat mengacu pada Peraturan Menteri Sosial (Permensos) Nomor 25 Tahun 2019 tentang Karang Taruna.
- Dispensasi KPPS: Mengacu pada Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilu dan Peraturan KPU (PKPU) terkait.
Dasar hukum dispensasi itu sangat spesifik tergantung pada situasinya. Tidak ada satu aturan tunggal. Jika Anda membutuhkan dispensasi, cari tahu aturan yang berlaku di instansi/organisasi/lembaga yang bersangkutan.
Baca juga: 10+ Contoh Surat Tugas Resmi Berbagai Jenis, Terlengkap!
Fungsi Surat Dispensasi
Surat dispensasi memiliki beberapa fungsi dalam proses pengajuan izin, terutama sebagai dokumen tertulis yang menjelaskan permohonan dan alasan pemohon.
- Meminta Izin Secara Resmi: Dengan surat dispensasi, Anda meminta izin secara resmi dan tertulis, bukan hanya lisan. Ini menunjukkan kesopanan dan keseriusan Anda.
- Memberikan Alasan yang Jelas: Surat dispensasi menjelaskan secara detail mengapa Anda membutuhkan dispensasi. Ini membantu pihak yang berwenang untuk memahami situasi Anda dan mempertimbangkan permohonan Anda.
- Menghindari Sanksi/Konsekuensi: Dengan mendapatkan dispensasi, Anda bisa terhindar dari sanksi atau konsekuensi negatif karena tidak memenuhi aturan/kewajiban. Misalnya, siswa yang mendapat dispensasi ujian tidak akan mendapat nilai 0.
- Bukti Tertulis: Surat dispensasi adalah bukti tertulis bahwa Anda sudah meminta izin dan (jika disetujui) mendapatkan izin. Ini penting untuk dokumentasi dan referensi di kemudian hari.
Baca juga: 25 Contoh Surat Dinas Segala Keperluan, Terlengkap!
Format dan Isi Surat Dispensasi
Format surat dispensasi bisa bervariasi, tergantung pada keperluan dan instansi/organisasi yang dituju. Tapi, secara umum, surat dispensasi yang baik harus mengandung unsur-unsur berikut:
- Kepala Surat/Kop Surat (Opsional):
- Jika surat dispensasi dikeluarkan oleh organisasi/instansi, gunakan kop surat resmi.
- Jika surat dispensasi bersifat pribadi, kepala surat tidak wajib, tetapi bisa ditambahkan untuk kesan formal.
- Tempat dan Tanggal Pembuatan Surat: Tulis di pojok kanan atas.
- Nomor Surat (Opsional): Jika ada sistem penomoran surat di organisasi/instansi Anda, cantumkan.
- Lampiran (Opsional): Jika ada dokumen pendukung yang dilampirkan (misalnya, surat keterangan dokter, surat undangan, dll.), sebutkan di sini.
- Perihal: Tulis “Permohonan Dispensasi” (atau lebih spesifik, misalnya “Permohonan Dispensasi Mengikuti Ujian”).
- Tujuan Surat: Sebutkan kepada siapa surat ini ditujukan (nama lengkap, jabatan, dan instansi/organisasi). Misalnya, “Kepada Yth. Bapak/Ibu [Nama Atasan/Guru/Dosen]”.
- Salam Pembuka: “Dengan hormat,”
- Isi Surat:
- Identitas Diri: Sebutkan nama lengkap, jabatan/status Anda (siswa, mahasiswa, karyawan, anggota organisasi, dll.), dan informasi lain yang relevan (NIM, nomor absen, dll.).
- Maksud dan Tujuan: Nyatakan dengan jelas bahwa Anda memohon dispensasi dari kewajiban apa.
- Contoh: “Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar…”
- Contoh: “Bersama surat ini, saya mengajukan permohonan dispensasi untuk tidak hadir dalam rapat…”
- Alasan: Jelaskan secara detail dan jujur mengapa Anda membutuhkan dispensasi. Ini bagian paling penting. Alasan Anda harus kuat, masuk akal, dan dapat diterima oleh pihak yang berwenang.
- Contoh: “dikarenakan saya harus mengikuti lomba futsal tingkat nasional sebagai perwakilan sekolah.”
- Contoh: “karena saya harus mendampingi orang tua saya yang sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.”
- Waktu: Sebutkan dengan jelas kapan dispensasi tersebut dibutuhkan (tanggal, hari, jam).
- Contoh: “pada tanggal 25-27 Mei 2024.”
- Contoh: “pada hari Senin, 22 Mei 2024, pukul 10.00 WIB.”
- Ucapan Terima Kasih: Sampaikan terima kasih atas perhatian dan pertimbangan yang diberikan.
- Penutup:
- “Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.”
- “Hormat saya,”
- Tanda Tangan dan Nama Lengkap: Cantumkan tanda tangan dan nama lengkap pihak yang mengajukan atau menerbitkan surat sesuai kebutuhan.
Contoh Surat Dispensasi
Contoh berikut mencakup surat dispensasi untuk keperluan sekolah, kuliah, pekerjaan, kegiatan organisasi, hingga kebutuhan administrasi. Pilih contoh yang paling sesuai, lalu sesuaikan identitas, alasan, waktu, dan pihak yang dituju.
1. Dispensasi Sekolah untuk Mengikuti Lomba Futsal
Sumber: Scribd
SURAT DISPENSASI
Bekasi, [Tanggal Surat]
Lampiran: –
Perihal: Dispensasi Kegiatan Lomba Futsal
Yth. Bapak/Ibu Guru
di Tempat
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan acara lomba futsal untuk pelajar SMA. Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa yang namanya tercantum di bawah ini diberikan dispensasi (tidak mengikuti KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada:
Hari: Sabtu
Tanggal: [Tanggal Kegiatan]
Waktu: 08.00 – selesai
Tempat: [Tempat Kegiatan]
Adapun nama-namanya sebagai berikut:
| No | Nama | Kelas |
|---|---|---|
| 1 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 2 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 3 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 4 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 5 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 6 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 7 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 8 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 9 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
| 10 | [Nama Siswa] | [Kelas] |
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran acara yang bersangkutan.
Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan
[Nama]
NIP. [NIP]
Pembina Ekskul Futsal
[Nama]
NIP. [NIP]
2. Dispensasi Sekolah untuk Kegiatan Pramuka
Sumber: Scribd
No: [Nomor Surat]
Lamp: –
Hal: Surat Ijin Dispensasi
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Guru
di tempat
Assalamualaikum. Wr. Wb
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Jambore on the Air dan Jambore on the Internet yang akan dilaksanakan pada tanggal [Tanggal Kegiatan] di [Tempat Kegiatan]. Maka dengan ini kami bermaksud agar Bapak/Ibu guru yang mengajar di kelas untuk memberikan ijin dispensasi Putra/Putrinya dalam mengikuti kegiatan tersebut.
Adapun nama-namanya sebagai berikut:
| No | Nama | Kelas |
|---|---|---|
| 1 | [Nama Peserta] | [Kelas] |
| 2 | [Nama Peserta] | [Kelas] |
| 3 | [Nama Peserta] | [Kelas] |
| 4 | [Nama Peserta] | [Kelas] |
Demikian surat ijin dispensasi ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Mantingan, [Tanggal]
Mabigus
[Nama]
NIP. [NIP]
Kamabigus
[Nama]
NIP. [NIP]
3. Dispensasi untuk Guru
Sumber: Seksi PAIS Banyumas
Nomor: [Nomor Surat]
Sifat: Biasa
Lamp.: –
Hal: Permohonan Ijin / Dispensasi
Kepada Yth.:
1. [Nama Jabatan/Instansi]
2. [Nama Jabatan/Instansi]
di Purwokerto
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dalam rangka melaksanakan Program Direktur PAI Kementerian Agama RI, kami [Nama Instansi] akan melaksanakan Pemetaan Kompetensi (PK) GPAI secara online serentak se-Jawa Tengah yang akan dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan oleh Direktorat PAI Kemenag RI Pusat dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari/tanggal: [Hari, Tanggal]
Waktu: [Waktu]
Tempat: Wilayah Kecamatan masing-masing sesuai dengan kesepakatan Pengurus KKG PAI, MGMP PAI SMP/SMA/SMK, FKG PAI TK
Sehubungan dengan program Pemetaan Kompetensi (PK) Online tersebut, kami memohonkan ijin dan memberikan dispensasi kepada semua GPAI untuk mengikuti (PK) Online sesuai jadwal.
Demikian atas ijin dan kebijakannya, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,
[Nama Pejabat]
4. Dispensasi Kuliah Karena Kegiatan
Sumber: Scribd
Nomor: [Nomor Surat]
Lamp.: –
Hal: Permohonan Dispensasi
Yth. Kepala Program Studi [Nama Program Studi]
[Nama Universitas]
di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Syukur Alhamdulillah kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Sholawat dan salam tercurah kepada suri tauladan kita Nabi Muhammad SAW serta keluarga dan para sahabatnya.
Sehubungan dengan adanya Rangkaian Kegiatan [Nama Kegiatan], kami bermaksud mengadakan BAKTI SOSIAL yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal: [Hari, Tanggal]
Pukul: [Waktu] – selesai
Tempat: [Tempat Kegiatan]
Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa mahasiswa berikut:
| Nama | NIM | Semester |
|---|---|---|
| [Nama Mahasiswa] | [NIM] | [Semester] |
| [Nama Mahasiswa] | [NIM] | [Semester] |
| [Nama Mahasiswa] | [NIM] | [Semester] |
| [Nama Mahasiswa] | [NIM] | [Semester] |
| [Nama Mahasiswa] | [NIM] | [Semester] |
adalah mahasiswa yang mengikuti kegiatan tersebut. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan Dispensasi Ijin meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut berlangsung. Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mohon agar bisa memenuhi permohonan kami dan mendukung kelangsungan kegiatan ini.
Demikian surat permohonan ini kami susun. Atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
Billahifisabilillah Fastabiqulkhoirot
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Ketua Panitia
[Nama]
NIM. [NIM]
Sekretaris
[Nama]
NIM. [NIM]
5. Dispensasi Kuliah Karena Kerja
Nomor: [Nomor Surat]
Lampiran: 1 (satu) lembar Surat Keterangan Kerja
Perihal: Permohonan Dispensasi Kuliah
Kepada Yth.
[Nama Dosen/Kepala Program Studi]
[Nama Program Studi]
[Nama Universitas]
[Alamat]
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama Lengkap: [Nama]
- Nomor Induk Mahasiswa (NIM): [NIM]
- Program Studi: [Program Studi]
- Fakultas: [Fakultas]
- Universitas: [Universitas]
Dengan surat ini, saya bermaksud mengajukan permohonan dispensasi untuk tidak dapat mengikuti perkuliahan mata kuliah “[Nama Mata Kuliah]” yang dijadwalkan pada:
- Hari/Tanggal: [Hari, Tanggal]
- Waktu: [Waktu]
- Dosen Pengampu: [Nama Dosen]
Adapun alasan saya mengajukan permohonan dispensasi ini adalah karena pada waktu yang bersamaan, saya memiliki kewajiban pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan di [Nama Perusahaan]. Saya ditugaskan untuk mengikuti kegiatan pekerjaan yang bersifat mendesak dan membutuhkan kehadiran saya.
Sebagai bukti pendukung, bersama surat ini saya lampirkan Surat Keterangan dari atasan saya di [Nama Perusahaan]. Saya berkomitmen untuk mengejar ketertinggalan materi perkuliahan dengan belajar mandiri dan bertanya kepada rekan sekelas serta dosen pengampu mata kuliah.
Demikian surat permohonan dispensasi ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar [Bapak/Ibu] dapat mempertimbangkan dan memberikan izin. Atas perhatian dan kebijaksanaan [Bapak/Ibu], saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Mahasiswa]
[Nama Mahasiswa]
NIM: [NIM]
6. Dispensasi Keringanan Pembayaran UKT
Sumber: Scribd
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KERINGANAN PEMBAYARAN UKT
Lampiran: 1 lembar
Kepada Yth.
[Nama Rektor]
[Nama Universitas]
di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Mahasiswa]
NIM: [NIM]
Semester: [Semester]
Fakultas: [Fakultas]
Jurusan/Program Studi: [Program Studi]
Memperhatikan Surat Edaran [Nama Pimpinan/Institusi] Nomor [Nomor Surat] Tahun [Tahun] tentang Keringanan UKT untuk Mahasiswa [Keterangan], maka saya bermaksud untuk mengajukan dispensasi keringanan pembayaran UKT.
Maka dari itu, saya memohon kepada pihak Rektorat untuk memberikan kebijakan berupa dispensasi keringanan pembayaran UKT.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebenar-benarnya agar menjadi bahan pertimbangan pimpinan [Nama Universitas].
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
[Nama Terang]
Mahasiswa
[Nama Terang]
NIM. [NIM]
7. Dispensasi Organisasi Karang Taruna
Sumber: Scribd
Nomor: [Nomor Surat]
Lampiran: –
Perihal: Permohonan Dispensasi Kegiatan Karang Taruna
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan memperingati hari Sumpah Pemuda yang setiap tahunnya dilaksanakan oleh Karang Taruna [Nama Organisasi].
Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa:
Nama: [Nama Siswa]
Kelas: [Kelas]
Sekolah: [Nama Sekolah]
untuk diberikan dispensasi izin tidak mengikuti kegiatan belajar di sekolah selama pelaksanaan kegiatan berlangsung, yaitu pada:
Hari: [Hari]
Tanggal: [Tanggal]
Waktu: Mulai pukul [Waktu] s/d selesai
Tempat: [Tempat Kegiatan]
Demikian surat permohonan dispensasi izin ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.
Hormat Kami,
Ketua Karang Taruna
[Nama]
Sekretaris
[Nama]
8. Dispensasi Kerja Karena Kegiatan
Sumber: Scribd
Nomor: [Nomor Surat]
Lampiran: –
Perihal: Permohonan Dispensasi
Kepada
Yth. Ketua [Nama Organisasi/Instansi]
di tempat
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan [Nama Kegiatan] yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal: [Hari, Tanggal]
Pukul: [Waktu]
Tempat: [Tempat Kegiatan]
maka dengan ini staf pegawai atas nama [Nama Pegawai], [Jabatan], tidak bisa mengikuti [Nama Kegiatan/Layanan] di [Nama Instansi/Organisasi] karena [alasan dispensasi].
Demikian agar menjadi tahu dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Kota], [Tanggal]
Kepala [Nama Instansi]
[Nama Pejabat]
NIP. [NIP]
9. Dispensasi Kerja Karena Kuliah
Nomor: [Nomor Surat]
Lampiran: 1 (satu) lembar Jadwal Ujian Resmi
Perihal: Permohonan Dispensasi Kerja untuk Keperluan Akademik
Kepada Yth.
[Nama Atasan]
[Kepala Departemen/Divisi]
[Nama Perusahaan]
[Alamat]
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama Lengkap: [Nama Karyawan]
- Nomor Induk Karyawan (NIK): [NIK]
- Jabatan: [Jabatan]
- Departemen: [Departemen]
Dengan surat ini bermaksud mengajukan permohonan dispensasi untuk tidak masuk kerja pada waktu tertentu sehubungan dengan kewajiban akademik yang harus saya penuhi sebagai mahasiswa [Program Studi] di [Nama Universitas]. Adapun kewajiban akademik yang dimaksud adalah [Nama Ujian/Kegiatan Akademik] yang wajib diikuti dan akan dilaksanakan pada:
- Hari/Tanggal: [Hari, Tanggal]
- Waktu: [Waktu]
- Tempat: [Tempat Ujian]
Sehubungan dengan jadwal tersebut yang bertepatan dengan jam kerja, saya memohon izin dispensasi kepada Bapak/Ibu untuk tidak masuk kerja selama kurang lebih [durasi] pada tanggal tersebut. Saya telah memastikan bahwa tugas-tugas mendesak yang menjadi tanggung jawab saya telah diselesaikan sebelumnya, dan saya akan tetap memantau komunikasi melalui email jika terdapat hal darurat yang memerlukan respons cepat.
Sebagai bukti pendukung, bersama surat ini saya lampirkan jadwal ujian resmi dari [Nama Program Studi/Universitas].
Demikian surat permohonan dispensasi ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu dapat mempertimbangkan dan memberikan izin. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Karyawan]
[Nama Karyawan]
NIK: [NIK]
10. Dispensasi Kerja Karena Menikah
Sumber: Scribd
SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH
Nomor: [Nomor Surat]
Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri:
I. CALON SUAMI
a. Nama: [Nama Calon Suami]
b. Bin: [Nama Ayah]
c. Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
d. Pekerjaan: [Pekerjaan]
e. Tempat Tinggal: [Alamat]
f. Status: [Status]
II. CALON ISTERI
a. Nama: [Nama Calon Istri]
b. Binti: [Nama Ayah]
c. Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
d. Pekerjaan: [Pekerjaan]
e. Tempat Tinggal: [Alamat]
f. Status: [Status]
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari [Hari], tanggal [Tanggal] bertempat di [Tempat Pernikahan] yang berkenaan dengan [ketentuan/peraturan yang menjadi dasar], atas permohonannya kepada kami tanggal [Tanggal Permohonan] tertulis/lisan dengan alasan:
[Alasan Pengajuan Dispensasi]
Demikian Surat Dispensasi Pelaksanaan Nikah ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: [Tempat]
Pada tanggal: [Tanggal]
[Jabatan Pejabat]
[Nama Pejabat]
NIP. [NIP]
11. Dispensasi KPPS
Sumber: Scribd
[Kota], [Tanggal]
Nomor: [Nomor Surat]
Sifat: Segera
Lampiran: –
Perihal: DISPENSASI / IJIN
Kepada:
Yth. Bapak/Ibu [Nama Atasan]
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten, pada hari [Hari], tanggal [Tanggal], dengan ini kami mohon agar Bapak/Ibu memberikan DISPENSASI/IJIN untuk tidak masuk kerja pada hari tersebut kepada:
Nama: [Nama]
NIP: [NIP]
Jabatan: [Jabatan]
Tempat tugas: [Tempat Tugas]
Dikarenakan yang bersangkutan menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) TPS [Nomor] Desa [Nama Desa] Kecamatan [Nama Kecamatan] Kabupaten [Nama Kabupaten].
Atas kerja sama dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
[Kota], [Tanggal]
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
[Tanda Tangan]
[Nama Ketua]
Tips Saat Mengajukan Dispensasi
SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH
Nomor: [Nomor Surat]
Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri:
I. CALON SUAMI
a. Nama: [Nama Calon Suami]
b. Bin: [Nama Ayah]
c. Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
d. Pekerjaan: [Pekerjaan]
e. Tempat Tinggal: [Alamat]
f. Status: [Status]
II. CALON ISTERI
a. Nama: [Nama Calon Istri]
b. Binti: [Nama Ayah]
c. Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
d. Pekerjaan: [Pekerjaan]
e. Tempat Tinggal: [Alamat]
f. Status: [Status]
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari [Hari], tanggal [Tanggal] bertempat di [Tempat Pernikahan] yang berkenaan dengan [ketentuan/peraturan yang menjadi dasar], atas permohonannya kepada kami tanggal [Tanggal Permohonan] tertulis/lisan dengan alasan:
[Alasan Pengajuan Dispensasi]
Demikian Surat Dispensasi Pelaksanaan Nikah ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: [Tempat]
Pada tanggal: [Tanggal]
[Jabatan Pejabat]
[Nama Pejabat]
NIP. [NIP]
Sumber: Scribd
[Kota], [Tanggal]
Nomor: [Nomor Surat]
Sifat: Segera
Lampiran: –
Perihal: DISPENSASI / IJIN
Kepada:
Yth. Bapak/Ibu [Nama Atasan]
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten, pada hari [Hari], tanggal [Tanggal], dengan ini kami mohon agar Bapak/Ibu memberikan DISPENSASI/IJIN untuk tidak masuk kerja pada hari tersebut kepada:
Nama: [Nama]
NIP: [NIP]
Jabatan: [Jabatan]
Tempat tugas: [Tempat Tugas]
Dikarenakan yang bersangkutan menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) TPS [Nomor] Desa [Nama Desa] Kecamatan [Nama Kecamatan] Kabupaten [Nama Kabupaten].
Atas kerja sama dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
[Kota], [Tanggal]
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
[Tanda Tangan]
[Nama Ketua]
Sebelum mengirim surat dispensasi, periksa beberapa hal berikut agar permohonan Anda sesuai dengan ketentuan pihak yang dituju.
- Cek Kebijakan: Sebelum mengajukan dispensasi, cek dulu apakah sekolah, kampus, tempat kerja, atau organisasi Anda memiliki kebijakan tentang dispensasi. Biasanya, ada aturan tentang kapan dispensasi bisa diberikan, untuk alasan apa, dan apa saja syaratnya.
- Gunakan Format Resmi: Jika sekolah/tempat kerja/organisasi Anda punya format surat dispensasi sendiri, gunakan itu. Jika tidak, gunakan format surat resmi yang umum (seperti yang dijelaskan di atas).
- Lampirkan Dokumen Pendukung (Jika Ada): Jika ada dokumen yang bisa memperkuat alasan Anda (misalnya, surat keterangan sakit, surat undangan, dll.), lampirkan bersama surat dispensasi.
- Kirim ke Pihak yang Tepat: Pastikan surat dispensasi Anda sampai ke orang yang tepat (guru, dosen, atasan, HRD, dll.). Jangan salah alamat!
- Jangan Mendadak: Ajukan surat dispensasi secepat mungkin, jangan mendadak. Beri waktu yang cukup bagi pihak yang berwenang untuk mempertimbangkan dan memproses permohonan Anda.
Surat dispensasi perlu disesuaikan dengan keperluan dan ketentuan pihak yang menerima permohonan. Pastikan informasi di dalamnya lengkap dan dokumen pendukung sudah tersedia sebelum diajukan.
Jika surat perlu ditandatangani secara elektronik sebelum dikirim, Mekari Sign dapat membantu proses penandatanganan dokumen secara digital.
Lengkapi dokumen Anda dengan tanda tangan digital!
