- Pemerintah mencairkan tambahan Rp20 triliun untuk BPJS Kesehatan pada Oktober dan November 2026, setelah iuran hingga September tertinggal Rp14 triliun dari manfaat yang dibayarkan.
- Dana itu memperkuat kemampuan BPJS membayar klaim yang sudah dinyatakan lengkap, sedangkan klaim pending baru bergerak setelah rumah sakit melengkapi atau memperbaiki berkasnya.
- Paparan BPJS menempatkan masalah kode diagnosis dan bukti pelayanan di antara alasan pending terbesar, dan studi di RS Dharma Kerti Tabanan menemukan 12,41 persen berkas rawat inap tertahan.
- SEB RME-SATUSEHAT mendorong klaim berbasis data, sehingga jejak siapa menyetujui dokumen dan kapan makin menentukan kesiapan berkas klaim.
Hingga September 2026, BPJS Kesehatan baru menghimpun iuran Rp118 triliun, sementara manfaat yang sudah dibayarkan ke fasilitas kesehatan mencapai Rp132 triliun. Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito menyebut selisih Rp14 triliun itu sebagai cash flow gap.
Pemerintah meresponsnya dengan tambahan dana Rp20 triliun dari APBN 2026. Menurut Menteri Keuangan Suahasil Nazara, dana itu cair Rp10 triliun pada Oktober dan Rp10 triliun pada November agar pembayaran klaim rumah sakit tetap berjalan reguler.
Bagi rumah sakit, kabar ini terdengar melegakan. Pembayar yang kasnya lebih longgar seharusnya lebih mampu membayar tepat waktu.
Persoalannya, tidak semua klaim sedang menunggu kas BPJS. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI) Iing Ichsan Hanafi menyebut tingkat pending klaim masih di kisaran 20 persen, sehingga setiap bulan rumah sakit harus memperbaiki dokumen klaim sebelum pembayaran bisa diproses.
Klaim yang tertahan di tahap itu belum masuk antrean bayar, berapa pun dana yang disuntikkan. Pertanyaannya kemudian bergeser ke arah rumah sakit sendiri. Berapa bagian dari piutang klaim yang sebenarnya ditentukan oleh berkasnya?
Apa yang ditambal Rp20 triliun?
Dana Rp20 triliun menambal selisih antara iuran dan pembayaran manfaat JKN agar BPJS tetap mampu membayar klaim fasilitas kesehatan hingga akhir 2026. Dana itu tidak mengubah syarat verifikasi klaim.
Tekanannya sudah terlihat sejak pertengahan tahun. Dalam rapat kerja dengan Komisi IX DPR RI pada 9 Juni 2026, Prihati menyebut pembayaran klaim sekitar Rp16,5 triliun per bulan, sedangkan iuran yang masuk sekitar Rp14 triliun. Selisihnya sekitar Rp2 triliun setiap bulan.
Dewan Pengawas BPJS Kesehatan dalam rapat yang sama mencatat ketahanan aset bersih Dana Jaminan Sosial Kesehatan tinggal 1,54 bulan klaim per April 2026. Aturan menetapkan kondisi sehat bila aset mampu menutup estimasi klaim 1,5 sampai 6 bulan ke depan.
Gambar 1 – Kas JKN tertekan, pemerintah menambal Rp20 triliun
Sumber: BPJS Kesehatan dan Kementerian Keuangan (28 September 2026).
Suahasil menegaskan tambahan itu berada di luar anggaran iuran Penerima Bantuan Iuran yang nilainya sekitar Rp47 triliun. Fokusnya adalah likuiditas pembayar, yaitu kemampuan BPJS memenuhi kewajiban atas klaim yang sudah siap dibayar.
Jam 15 hari baru berjalan setelah berkas lengkap
Perpres 82 Tahun 2018 mewajibkan BPJS membayar klaim rumah sakit paling lambat 15 hari sejak berita acara kelengkapan berkas terbit, dengan denda 1 persen per bulan bila terlambat. Klaim pending belum memenuhi syarat tersebut.
Pasal 76 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan mengatur urutannya. Rumah sakit mengajukan klaim kolektif secara periodik, lalu BPJS menerbitkan berita acara kelengkapan berkas paling lambat 10 hari sejak klaim diterima. Tenggat pembayaran 15 hari dihitung sesudah itu.
Di hadapan Komisi IX, Prihati menjelaskan bahwa verifikasi menghasilkan empat status, yaitu layak, pending, dispute, dan tidak layak. Klaim pending adalah klaim yang masih memerlukan konfirmasi atau kelengkapan tambahan.
Gambar 2 – Jam pembayaran hanya berjalan untuk berkas yang lengkap
Sumber: Perpres Nomor 82 Tahun 2018, diolah Mekari Sign.
Implikasinya sering terlewat dalam perdebatan soal kas BPJS. Tenggat dan denda melindungi klaim yang sudah lengkap. Untuk klaim pending, jam itu belum berjalan sampai rumah sakit menjawab konfirmasi verifikator.
Baca juga: Surat Eligibilitas Peserta: Fungsi & Cara Ajukan Online 2026
Di mana klaim paling sering tertahan?
Menurut paparan BPJS Kesehatan di DPR, alasan pending terbesar adalah kode diagnosis atau prosedur yang tidak sesuai kaidah koding klinis, yaitu 29,43 persen dari total klaim pending.
Paparan itu disampaikan Ali Ghufron Mukti, Direktur Utama BPJS Kesehatan saat itu, pada Mei 2025. Setelah koding, alasan berikutnya adalah indikasi kunjungan rawat jalan berulang sebesar 19,54 persen dan kode yang tidak didukung bukti pelayanan sebesar 14,50 persen.
Gambar 3 – Lima alasan klaim pending terbesar menurut BPJS
Sumber: Paparan Dirut BPJS Kesehatan, Rapat Kerja Komisi IX DPR RI, 26 Mei 2025.
Jika diukur terhadap total belanja, skalanya tampak kecil. Data BPJS yang dikutip Kompas.id menyebut klaim tertunda sepanjang 2024 sekitar 3 persen dari biaya pelayanan, atau sekitar Rp5 triliun.
Angka itu perlu dibaca terpisah dari klaim ARSSI soal 20 persen. Angka BPJS mengukur nilai klaim secara nasional, sementara angka ARSSI menggambarkan pengalaman rumah sakit anggota dan metodologinya belum dipublikasikan.
Porsi kecil secara nasional bisa terasa besar di satu rumah sakit yang pendapatannya bergantung pada JKN. Pada Juni 2026, Prihati juga menempatkan dokumen klaim yang belum lengkap dan belum terstandar sebagai penyebab pertama pending, termasuk pencatatan manual dan penerapan rekam medis elektronik (RME) yang belum optimal.
Satu rumah sakit, tiga sumber masalah
Data nasional menunjukkan pola, tetapi tidak menjelaskan apa yang terjadi di dalam satu rumah sakit. Studi yang terbit di Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia terbitan FKM UI pada Juni 2026 membedah klaim rawat inap di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan, Bali.
Dari 927 berkas klaim rawat inap periode November 2024 sampai Januari 2025, sebanyak 115 berkas atau 12,41 persen berstatus pending. Persentase tertinggi terjadi pada Januari 2025, yaitu 14,41 persen.
Gambar 4 – RS Dharma Kerti Tabanan: koding dan medis mendominasi
Sumber: Dewi dkk., Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 11(1), 2026.
Komposisi penyebabnya patut dicermati. Aspek koding menyumbang 44,35 persen, aspek medis 40,87 persen, dan administrasi 14,78 persen. Wawancara peneliti dengan tujuh petugas menemukan tiga akar masalah, yaitu pelatihan yang kurang, sosialisasi aturan baru yang minim, dan belum adanya verifikator internal.
Temuan ini berasal dari satu rumah sakit dalam tiga bulan, sehingga tidak bisa dibaca sebagai angka nasional. Pelajarannya tetap relevan. Di rumah sakit ini, berkas paling sering patah karena ketepatan kode dan argumentasi medis, sedangkan kekurangan administratif porsinya paling kecil.
Laporan casemix yang hanya menampilkan total pending menyembunyikan siapa yang harus bergerak. Pecah angkanya per aspek koding, medis, dan administrasi agar setiap perbaikan punya penanggung jawab.
Bagian mana yang bisa dikendalikan rumah sakit?
Ketiga sumber pending bisa dikendalikan rumah sakit, tetapi dengan alat yang berbeda. Keputusan klinis dikendalikan lewat DPJP dan komite medik, koding lewat kompetensi coder, dan dokumen lewat kelengkapan berkas serta jejak persetujuan.
Memisahkan ketiganya membantu rumah sakit menaruh investasi di tempat yang tepat. Program pelatihan coder tidak akan menutup berkas yang belum disahkan, dan sistem tanda tangan tidak akan memperbaiki indikasi rawat inap yang lemah.
Gambar 5 – Tiga lapisan penyebab pending, tiga pemilik berbeda
Sumber: Kerangka editorial Mekari Sign, 2026, diolah dari BPJS Kesehatan (2025, 2026) dan Dewi dkk. (2026).
Lapisan ketiga paling sering diremehkan karena terlihat administratif. Padahal di lapisan inilah verifikator menanyakan hal yang sulit dijawab dari tumpukan pindaian, seperti siapa yang mengesahkan resume medis, versi mana yang final, dan apakah bukti pelayanan sudah terlampir ketika berkas dikirim.
Senior Infosec & Compliance Officer Mekari, Bintang Mahesaputra Wanda, mengatakan, “Kelemahan kontrol biasanya baru kelihatan saat ada pihak luar yang minta bukti. Kontrol yang sehat bisa menjawab siapa melakukan apa dan kapan, tanpa harus menelepon petugas satu per satu. Selama jawabannya masih bergantung pada ingatan orang, itu belum kontrol, itu baru kebiasaan,” tuturnya kepada Mekari Sign.
Jawaban atas pertanyaan itu biasanya tersimpan dalam audit trail dokumen, yaitu catatan kronologis setiap tindakan atas sebuah dokumen. Tanpa catatan itu, rumah sakit harus merekonstruksi riwayat berkas secara manual setiap kali verifikator bertanya.
Batas fungsinya juga perlu jelas sejak awal. Legal Professional Mekari, Yocky Muhammad Fajri, mengatakan, “Tanda tangan elektronik membuktikan siapa yang mengesahkan dan bahwa dokumennya tidak berubah sesudah itu. Ia tidak bisa membuat kode atau diagnosis yang keliru jadi benar. Rumah sakit perlu memisahkan dua persoalan itu supaya investasinya tepat sasaran,” tuturnya kepada Mekari Sign.
Berkas klaim berubah menjadi data
Lapisan dokumen akan makin berat dalam beberapa bulan ke depan. Pada 30 Juli 2026, BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN) meneken Surat Edaran Bersama tentang Percepatan Implementasi RME Terintegrasi SATUSEHAT dalam Pengelolaan Klaim JKN.
Lewat SEB itu, rumah sakit didorong beralih dari klaim berbasis PDF hasil pindaian ke klaim elektronik berbasis data RME. Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Aminudin menyebut SEB tersebut mengunci standar teknis agar RME menjadi satu-satunya sumber dokumen klaim yang sah, utuh, dan dapat diaudit.
Masa transisinya dimulai Agustus 2026. Menurut keterangan KPK yang dikutip Suar News, tahap ini mencakup penyesuaian sistem, uji coba pengiriman data, penerapan tanda tangan elektronik, dan simulasi klaim elektronik.
Gambar 6 – 2026: kas pembayar menipis, berkas klaim berubah bentuk
Sumber: Bisnis.com, Suar News, & Antara (Juni sampai September 2026).
Fondasinya sudah tersedia di sebagian besar rumah sakit swasta. Kementerian Kesehatan mencatat 1.699 rumah sakit swasta bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, dan 1.587 di antaranya sudah menerapkan RME. Tantangannya bergeser dari memiliki RME ke membuktikan bahwa data di dalamnya utuh dan disahkan oleh orang yang berwenang.
Yocky menambahkan, “Begitu dokumen klaim berbentuk data elektronik, pertanyaan hukumnya bergeser ke keutuhan dan identitas. Pemeriksa akan ingin tahu apakah isi dokumen berubah setelah disetujui dan apakah yang menyetujui memang orang yang berwenang. Idealnya dua hal itu terjawab dari dokumennya sendiri,” ujarnya.
Baca juga: Peran Tanda Tangan Elektronik pada Rekam Medis RS
Angka yang perlu dipantau direksi
Rasio pending saja terlalu kasar untuk mengambil keputusan. Lima angka berikut membantu direksi melihat di mana piutang klaim berhenti dan siapa yang perlu bergerak.
Tabel 1 – Metrik kendali klaim untuk direksi rumah sakit
| Metrik | Apa yang ditunjukkan | Pemilik |
| Rasio pending per nilai dan per jumlah berkas | Dua angka terpisah agar denominator tidak tertukar | Keuangan dan casemix |
| Umur klaim pending | Berapa lama piutang tertahan sejak berkas dikembalikan | Keuangan |
| Komposisi penyebab | Porsi koding, medis, dan administrasi | Casemix |
| Waktu dari pasien pulang sampai berkas final disahkan | Titik berhentinya dokumen sebelum dikirim | Rekam medis |
| Porsi dokumen tanpa jejak persetujuan elektronik | Berkas yang masih bergantung pada tanda tangan basah atau pindaian | Rekam medis dan IT |
Sumber: Kerangka editorial Mekari Sign, 2026.
Dua metrik terakhir paling jarang dipantau, padahal keduanya paling dekat dengan transisi menuju klaim berbasis RME.
Bintang melihat angka ini sebagai alat diagnosis. “Yang perlu diukur adalah titik di mana dokumen berhenti bergerak. Angka akhir hanya memberi tahu ada masalah, sementara titik berhentinya menunjukkan apa yang harus dibenahi, entah aturannya, orangnya, atau sistemnya,” jelasnya.
Angka pending BPJS dihitung dari nilai klaim nasional, sedangkan laporan internal rumah sakit sering memakai jumlah berkas. Tetapkan satu definisi di laporan direksi sebelum membandingkannya dengan angka publik.
Lapisan otorisasi di samping SIMRS
Pembagian perannya perlu jelas. SIMRS tetap menjadi sistem layanan, coder tetap menentukan kode, dan BPJS tetap memutuskan hasil verifikasi. Mekari Sign bekerja di lapisan ketiga, memastikan dokumen yang keluar dari SIMRS atau RME disahkan oleh orang yang tepat dan tercatat jejaknya.
Platform ini menyediakan tanda tangan elektronik tersertifikasi PSrE sebagai mitra PT Tilaka, verifikasi identitas eKYC dengan pemeriksaan liveness, alur approval bertingkat, dan audit trail untuk setiap dokumen.
Bagi rumah sakit yang sudah memiliki SIMRS, integrasi berjalan lewat Open API Mekari Sign, sehingga permintaan tanda tangan dan persetujuan dapat dipicu dari sistem yang sudah dipakai sehari-hari. e-Meterai resmi Peruri juga tersedia untuk dokumen kerja sama yang membutuhkannya.
Pelajari solusi Mekari Sign untuk fasilitas kesehatan dan diskusikan kebutuhan integrasi SIMRS rumah sakit Anda bersama tim kami.
Kas pembayar membaik, berkas tetap pekerjaan rumah
Suntikan Rp20 triliun memberi BPJS ruang bernapas hingga akhir tahun. Untuk klaim yang sudah lengkap, ruang itu berarti pembayaran yang lebih terjaga.
Klaim pending mengikuti logika lain. Jam pembayarannya baru berjalan setelah berkas dinyatakan lengkap, dan kelengkapan itu ditentukan oleh kode, argumentasi medis, serta dokumen yang disiapkan rumah sakit sendiri.
Ketika klaim beralih ke data RME, porsi dokumen dalam persoalan ini kemungkinan bertambah. Rumah sakit yang lebih dulu memetakan di lapisan mana berkasnya berhenti akan lebih siap menghadapi kas pembayar yang ketat maupun verifikasi yang makin berbasis data.
Referensi
- Kompas. “Pemerintah Suntik Dana Rp 20 Triliun ke BPJS Kesehatan“
- SindoNews. “Pemerintah Suntik BPJS Kesehatan Rp20 Triliun, Cair Mulai Oktober“
- Beritakota. “Seminar ARSSI 2026: Rumah Sakit Swasta Jadi Tulang Punggung JKN, Desak Reformasi Tarif BPJS“
- Media Asuransi. “Klaim Terus Membengkak, Aset BPJS Kesehatan Susut Jadi Rp25,4 Triliun“
- Kumparan.”Dirut BPJS Beberkan Penyebab Klaim Rumah Sakit Masih Menumpuk“
- Bloomberg Technoz. “BPJS Kesehatan Ungkap Alasan Naiknya Pending Klaim RS“
- Dewi, G.A.P.P.M., dkk. “Analisis Pending Claim Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan” Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 11(1), 2026.
- Kementerian Kesehatan. “Kemenkes Perkuat Tata Kelola Klaim JKN melalui Integrasi Rekam Medis Elektronik dengan SATUSEHAT“
- Suar News. “Digitalisasi Layanan JKN Dipercepat, Klaim Rumah Sakit Berbasis RME SATUSEHAT Mulai Berlaku Agustus 2026“
- Mekari Sign. “Solusi Kelola Dokumen Layanan Kesehatan“
