- Permenkes No. 24 Tahun 2022 mewajibkan semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik dengan legalitas, interoperabilitas, dan keamanan data pasien.
- RME meningkatkan efisiensi operasional, menekan biaya administrasi, dan mendukung perawatan terkoordinasi dengan akses cepat ke riwayat pasien.
- Tanda tangan elektronik memastikan dokumen RME sah secara hukum, aman, dan memudahkan kolaborasi antar fasilitas kesehatan.
- Implementasi RME memerlukan kesiapan SDM, infrastruktur, budaya kerja, dan manajemen agar pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data berjalan lancar.
Banyak fasilitas kesehatan mengalami kesulitan mengelola data pasien yang terus bertambah setiap hari. Rekam medis elektronik membantu mempercepat administrasi dan memastikan informasi pasien selalu tersedia saat dibutuhkan.
Rekam medis elektronik harus patuhi aturan hukum untuk melindungi privasi pasien. Regulasi, manfaat, dan langkah implementasinya selengkapnya sebagai berikut.
Apa Itu Rekam Medis Elektronik?
Rekam Medis Elektronik (RME) adalah sistem digital yang mencatat data pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan layanan kesehatan secara terpusat dan terintegrasi.
RME mendukung pengambilan keputusan medis dengan mengumpulkan data pribadi, demografis, sosial, dan klinis dari seluruh proses pelayanan. Tim medis dapat mengakses informasi cepat untuk memberikan perawatan lebih tepat.
Manfaat Rekam Medis Elektronik
RME memberikan manfaat nyata bagi Fasyankes, pasien, dan sistem kesehatan secara keseluruhan. Sistem ini meningkatkan efisiensi, keamanan, dan kualitas layanan.
- Efisiensi operasional: mempercepat pencatatan, penyimpanan, dan akses data pasien
- Pengurangan biaya: paperless menekan pengeluaran kertas dan lemari penyimpanan
- Perbaikan mutu pelayanan: akses cepat ke riwayat pasien mendukung diagnosis dan perawatan tepat
- Optimalisasi SDM: otomasi alur kerja membuat tenaga medis fokus pada pasien
- Perawatan personal dan terkoordinasi: riwayat lengkap mendukung pelayanan menyeluruh
- Akses data mandiri: pasien dapat melihat dan mentransfer riwayat kesehatan elektronik
- Keamanan dan kerahasiaan: standar tinggi menjaga data dari kesalahan atau kehilangan
- Dukungan kebijakan dan penelitian: data RME mendukung kebijakan berbasis bukti dan sistem kesehatan publik
Sumber Hukum RME di Indonesia
RME diatur untuk memastikan keabsahan dan keamanan data pasien melalui kerangka regulasi ketat.
- Perjalanan Regulasi: PMK No. 269/2008 untuk rekam medis kertas digantikan PMK No. 24/2022 yang menekankan digitalisasi, standar sistem, dan integrasi data.
- Perbandingan utama: kertas → elektronik, tanda tangan basah → elektronik sah, sistem wajib interoperabel, penyimpanan minimal 25 tahun.
- Kewajiban dan isi RME: semua Fasyankes wajib menyelenggarakan RME, memuat identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rencana tindak lanjut, dan tanda tangan penanggung jawab.
- Aspek legal: RME diterima sebagai alat bukti hukum sesuai UU ITE No. 11/2008.
- Kepemilikan dan kerahasiaan: dokumen milik Fasyankes, isi milik pasien, semua pihak wajib menjaga kerahasiaan data.
Peran Vital Tanda Tangan Elektronik dalam RME
Tanda tangan elektronik (TTE) memastikan legalitas dan efisiensi RME sesuai ketentuan Pasal 28 Permenkes No. 24 Tahun 2022.
- Efisiensi: TTE mengurangi waktu dan biaya tanda tangan dokumen RME, memungkinkan proses selesai dalam hitungan menit tanpa pertukaran dokumen fisik.
- Keamanan: TTE memakai enkripsi untuk melindungi dokumen dari perubahan atau penyalahgunaan, menjaga data sensitif pasien tetap aman.
- Kolaborasi: TTE memudahkan berbagi dokumen RME antar fasilitas kesehatan secara aman.
- Kepatuhan hukum: TTE membantu Fasyankes memenuhi persyaratan hukum dan standar privasi data kesehatan.
- Kelestarian lingkungan: TTE mendukung paperless dengan mengurangi penggunaan dokumen fisik.
Baca Juga: Apa Itu Tanda Tangan Elektronik Tersertifikasi dan Dasar Hukumnya
Alur Rekam Medis Elektronik
Alur rekam medis elektronik (RME) mencakup proses pengelolaan rekam medis pasien dari awal hingga akhir, mulai dari pendaftaran pasien hingga penyimpanan rekam medis. Berikut adalah contoh alur RME untuk rawat jalan:
-
Dok. Mekari Sign
- Pendaftaran Pasien: Pasien datang ke rumah sakit, klinik, atau fasilitas kesehatan lainnya dan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Penyerahan Rekam Medis: Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien ke petugas instalasi rekam medis. Petugas instalasi rekam medis memeriksa kelengkapan rekam medis pasien. Jika rekam medis pasien belum lengkap, petugas instalasi rekam medis akan meminta pasien untuk melengkapinya.
- Pemeriksaan Awal: Petugas medis melakukan pemeriksaan awal terhadap pasien dan mencatat hasil pemeriksaan ke dalam RME.
- Pemeriksaan Lanjutan: Jika diperlukan, pasien menjalani pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan laboratorium atau pencitraan medis. Hasil pemeriksaan ini juga dicatat ke dalam rekam medis elektronik.
- Diagnosis dan Tindakan: Berdasarkan hasil pemeriksaan, dokter mendiagnosis penyakit pasien dan memberikan tindakan medis yang diperlukan. Semua informasi ini dicatat ke dalam rekam medis elektronik.
- Pemberian Resep dan Tindak Lanjut: Jika diperlukan, dokter memberikan resep obat dan tindak lanjut lainnya. Semua informasi ini juga dicatat ke dalam rekam medis elektronik.
- Pembayaran dan Penutupan: Setelah semua proses selesai, pasien melakukan pembayaran dan rekam medis pasien ditutup.
Alur rekam medis elektronik untuk rawat inap memiliki proses yang serupa, namun mencakup langkah-langkah khusus yang berkaitan dengan perawatan pasien selama di rumah sakit.
Baca Juga: Peraturan Rekam Medis Elektronik di Indonesia Terbaru
Contoh Aplikasi Rekam Medis Elektronik
Fasyankes memiliki berbagai pilihan aplikasi untuk mengelola RME sesuai kebutuhan dan skala layanan. Berikut beberapa contohnya:
- ASRI: aplikasi gratis dari pemerintah untuk praktik dokter mandiri, terhubung langsung dengan platform SATUSEHAT.
Sumber Gambar: Komdigi
- izidok: aplikasi web dengan pencatatan digital, akses data dari mana saja, dan pengingat otomatis, membantu tenaga medis mengelola rekam medis lebih efisien dan aman.
Sumber Gambar: DailySocial.ID
Baca Juga: Manfaat Identitas Digital di Kesehatan yang Wajib Diketahui!
Format RME Berdasarkan Jenis Pelayanan
Format Rekam Medis Elektronik bervariasi tergantung jenis pelayanan yang diberikan. Berikut contoh isi RME untuk berbagai jenis pelayanan.
Pasien Rawat Jalan
Isi RME untuk pasien rawat jalan harus memuat data pokok, antara lain:
- Identitas Pasien: Nama lengkap, nomor rekam medis, NIK, alamat, dan data pribadi lainnya.
- Tanggal dan Waktu: Catatan waktu dan tanggal pelayanan.
- Anamnesis: Keluhan pasien dan riwayat penyakit.
- Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik: Hasil pemeriksaan.
- Diagnosis: Diagnosis penyakit berdasarkan hasil pemeriksaan.
- Rencana Penatalaksanaan: Rencana tindakan dan pengobatan.
- Pengobatan/Tindakan: Terapi obat atau tindakan medis yang diberikan.
- Persetujuan Tindakan: Jika diperlukan.
Pasien Rawat Inap
Untuk pasien rawat inap, RME harus lebih komprehensif, mencakup:
- Identitas Pasien: Sama seperti pasien rawat jalan.
- Tanggal dan Waktu: Pencatatan waktu secara rinci.
- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik: Keluhan, riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan.
- Diagnosis: Diagnosis penyakit.
- Rencana Penatalaksanaan dan Pengobatan/Tindakan: Rencana dan tindakan yang diberikan.
- Persetujuan Tindakan: Jika diperlukan.
- Catatan Observasi Klinis dan Hasil Pengobatan: Pemantauan kondisi pasien.
- Ringkasan Pulang (Discharge Summary): Catatan kondisi pasien saat meninggalkan fasilitas.
- Nama dan Tanda Tangan: Nama dan tanda tangan penanggung jawab layanan.
Pasien Gawat Darurat
Rekam Medis Elektronik untuk pasien gawat darurat harus memuat informasi yang cepat dan ringkas, termasuk:
- Identitas Pasien dan Pengantar Pasien: Identitas pasien dan orang yang mengantar.
- Kondisi Pasien: Kondisi saat tiba di fasilitas.
- Tanggal dan Waktu: Catatan waktu dan tanggal pelayanan.
- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik: Keluhan dan hasil pemeriksaan singkat.
- Diagnosis dan Pengobatan/Tindakan: Diagnosis dan tindakan cepat yang diberikan.
- Ringkasan Kondisi dan Rencana Tindak Lanjut: Catatan kondisi sebelum pasien meninggalkan unit dan rencana perawatan selanjutnya.
- Sarana Transportasi: Jika pasien dipindahkan ke fasilitas lain.
Selain itu, RME sering menggunakan struktur SOAP untuk pengisian data klinis, yang terdiri dari:
| Komponen | Keterangan |
| S (Subjective) | Identitas pasien, keluhan, dan riwayat penyakit |
| O (Objective) | Hasil pemeriksaan fisik seperti tensi, suhu, nadi |
| A (Assessment) | Diagnosis penyakit |
| P (Plan) | Rencana penatalaksanaan dan terapi |
Baca Juga: Peran Tanda Tangan Elektronik pada Rekam Medis RS
Implementasi Rekam Medis Elektronik meningkatkan efisiensi, keamanan, dan kualitas layanan kesehatan sekaligus memastikan kepatuhan hukum. Informasi lengkap dan panduan praktis mengenai implementasi RME, kunjungi Mekari Sign.
Untuk memperdalam wawasan seputar teknologi kesehatan dan dokumen elektronik, kunjungi artikel lainnya di blog Mekari Sign untuk panduan yang relevan dan terpercaya.
Hemat waktu dan biaya administrasi RME dengan solusi tanda tangan digital Mekari Sign
Referensi
- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
- Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (UU ITE)
