- Permenkes 16/2019 mengatur pencegahan, penanganan, dan sanksi administratif atas kecurangan dalam program JKN.
- Modus fraud di fasilitas kesehatan rujukan mencakup manipulasi diagnosis dan tindakan, cloning, phantom billing, serta inflated bills.
- Upcoding perlu dibedakan dari kesalahan koding biasa karena unsur kesengajaan menjadi bagian dari penilaian fraud.
- Integrasi RME dengan SATUSEHAT dalam pengelolaan klaim JKN diarahkan untuk memperkuat keterlacakan data pelayanan.
- Mekari Sign, Intelligent Contract Management Software (ICMS), menyediakan tanda tangan elektronik tersertifikasi dan jejak audit yang dapat diintegrasikan ke SIMRS melalui OpenAPI sebagai bagian dari solusi untuk rumah sakit dan klinik.
Ketidaksesuaian antara catatan pelayanan dan dokumen klaim dapat memicu klarifikasi, pemeriksaan tambahan, hingga dugaan kecurangan. Tim casemix dan rekam medis perlu memastikan diagnosis, tindakan, obat, serta alat kesehatan yang diajukan memiliki bukti pelayanan yang sesuai.
Pada 30 Juli 2026, Kementerian Kesehatan bersama KPK, Kemendagri, BPJS Kesehatan, dan BSSN menandatangani SEB tentang percepatan implementasi RME terintegrasi SATUSEHAT dalam pengelolaan klaim JKN. Kebijakan ini mengarahkan penggunaan data pelayanan elektronik yang dapat ditelusuri untuk memperkuat transparansi dan pengawasan klaim.
Upcoding adalah praktik manipulasi diagnosis atau tindakan medis yang dilakukan dengan sengaja untuk meningkatkan nilai klaim dibandingkan pelayanan yang sebenarnya diberikan. Artikel ini membahas bentuk fraud JKN, contoh upcoding dan phantom billing, sanksinya, serta kontrol dokumen yang dapat diterapkan rumah sakit.
Apa itu fraud dalam program JKN?
Permenkes 16/2019 mendefinisikan fraud sebagai tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk memperoleh keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Peraturan ini masih berstatus berlaku menurut JDIH Kementerian Kesehatan.
Pasal 2 menyebutkan bahwa pelaku kecurangan dapat berasal dari peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya. Artinya, pencegahan fraud membutuhkan pengawasan pada berbagai pihak yang terlibat dalam penyelenggaraan JKN.
Bentuk kecurangan menurut Permenkes 16/2019
Lampiran Permenkes 16/2019 menguraikan bentuk kecurangan berdasarkan pihak yang melakukannya. Untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL), beberapa modus berkaitan langsung dengan diagnosis, rekam medis, dan pengajuan biaya pelayanan.
| Modus | Praktik yang diatur | Titik pemeriksaan di rumah sakit |
|---|---|---|
| Manipulasi diagnosis dan tindakan | Mengubah diagnosis atau tindakan medis untuk meningkatkan nilai klaim. | Resume medis, diagnosis, hasil pemeriksaan, dan catatan tindakan. |
| Cloning | Menyalin seluruh atau sebagian klaim, rekam medis, atau data pasien lain. | Identitas pasien dan kemiripan isi rekam medis. |
| Phantom billing | Mengajukan klaim atas tindakan, obat, atau alat kesehatan yang tidak diberikan. | Catatan tindakan, pemberian obat, dan penggunaan alat kesehatan. |
| Inflated bills | Mengajukan biaya obat atau alat kesehatan melebihi biaya sebenarnya. | Catatan pemakaian, jumlah barang, dan rincian tagihan. |
Keempat bentuk tersebut tercantum dalam ketentuan mengenai kecurangan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL. Setiap indikasi tetap perlu diperiksa berdasarkan bukti dan unsur kesengajaannya sebelum dinilai sebagai fraud.
Upcoding adalah manipulasi diagnosis untuk meningkatkan nilai klaim
Dalam konteks klaim JKN, upcoding merujuk pada manipulasi diagnosis atau tindakan agar tingkat keparahan atau kompleksitas pelayanan yang dilaporkan lebih tinggi daripada kondisi klinis sebenarnya. Permenkes 16/2019 menggunakan istilah formal memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan dalam lampirannya.
Salah satu contoh dalam regulasi tersebut adalah pasien dengan diagnosis apendisitis akut yang menjalani operasi tanpa penyulit. Namun, resume medis justru mencatat apendisitis akut dengan perforasi. Perbedaan diagnosis ini dapat meningkatkan besaran klaim yang diajukan.
Rumah sakit perlu membedakan manipulasi yang disengaja dari kesalahan koding. Dokumentasi yang belum lengkap atau kekeliruan menerapkan aturan koding tidak otomatis membuktikan adanya fraud. Pemeriksaan perlu mencocokkan kode diagnosis dengan catatan klinis, hasil penunjang, tindakan, dan dasar pengesahan DPJP.
Phantom billing dan modus klaim lainnya
Phantom billing adalah klaim atas pelayanan yang tidak pernah dilakukan atau diberikan kepada pasien. Lampiran Permenkes 16/2019 memberikan contoh penagihan tindakan operasi yang tidak pernah dilakukan serta obat atau alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien.
Kasus yang ditindaklanjuti Inspektorat Jenderal Kemenkes pada 2024 memperlihatkan bagaimana ketidaksesuaian tersebut dapat ditemukan melalui pemeriksaan dokumen. Dari 4.341 klaim fisioterapi pada tiga rumah sakit, hanya 1.072 kasus yang memiliki catatan rekam medis. Sebanyak 3.269 kasus lainnya diduga fiktif dengan nilai Rp501,27 juta.
Cloning juga dapat terjadi ketika isi rekam medis atau data pasien disalin dari klaim lain. Sementara itu, inflated bills berkaitan dengan jumlah atau biaya obat dan alat kesehatan yang dilaporkan melebihi penggunaan sebenarnya. Pemeriksaan terhadap pemalsuan dokumen juga relevan ketika terdapat perubahan atau ketidaksesuaian pada bukti pendukung klaim.
Apa sanksi fraud JKN dan bagaimana proses penanganannya?
Permenkes 16/2019 membagi pelanggaran fraud menjadi kategori ringan, sedang, dan berat. Pasal 8 mengatur beberapa bentuk sanksi administratif berdasarkan kategori tersebut:
- Teguran lisan untuk pelanggaran ringan.
- Teguran tertulis untuk pelanggaran ringan atau sedang.
- Perintah mengembalikan kerugian kepada pihak yang dirugikan untuk semua kategori.
- Denda administratif untuk pelanggaran sedang atau berat.
- Pencabutan izin untuk pelanggaran berat.
Pasal 6 ayat (7) menegaskan bahwa sanksi administratif tidak menghapus kemungkinan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Penanganan setiap dugaan fraud perlu mengikuti hasil pemeriksaan dan kategori pelanggarannya.
Klarifikasi tambahan atau ketidaklengkapan dokumen juga dapat menahan proses verifikasi klaim. Kondisi ini berbeda dari temuan fraud, tetapi tetap berpengaruh pada arus kas rumah sakit sebagaimana terlihat pada pembahasan klaim BPJS yang tertunda karena berkas rumah sakit.
Pasal 3 mewajibkan BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS membangun sistem pencegahan fraud. Sistem tersebut mencakup kebijakan dan pedoman, budaya pencegahan, kendali mutu dan biaya, serta pembentukan tim pencegahan fraud.
Peran RME dan tanda tangan elektronik tersertifikasi dalam pencegahan fraud
Rumah sakit membutuhkan bukti yang jelas untuk memeriksa kesesuaian antara pelayanan, dokumen medis, dan klaim JKN. RME, tanda tangan elektronik tersertifikasi, dan audit trail membantu memperkuat kontrol tersebut melalui beberapa cara:
- Memeriksa kesesuaian data pelayanan. RME yang terintegrasi dengan SATUSEHAT membantu rumah sakit menelusuri diagnosis, tindakan, dan catatan pelayanan yang menjadi dasar klaim.
- Memastikan identitas pengesah dokumen. TTE pada RME mengikat tanda tangan dengan identitas penanda tangan melalui sertifikat elektronik. Perubahan dokumen setelah ditandatangani juga dapat terdeteksi.
- Menelusuri aktivitas dokumen. Audit trail mencatat aktivitas seperti pembuatan, perubahan, dan penandatanganan dokumen sehingga tim dapat menelusuri riwayatnya saat pemeriksaan.
- Menambahkan pengesahan ke SIMRS. Integrasi API memungkinkan rumah sakit menghubungkan layanan tanda tangan elektronik ke SIMRS yang sudah digunakan tanpa harus memindahkan seluruh alur kerja dokumen.
Mekari Sign, Intelligent Contract Management Software (ICMS), menyediakan tanda tangan elektronik tersertifikasi melalui kemitraan dengan PSrE PT Tilaka Nusa Teknologi. Integrasi OpenAPI menghubungkan proses penandatanganan dengan SIMRS, sedangkan fitur jejak audit mencatat aktivitas dokumen.
Penerapannya sudah digunakan oleh RS Raudhah Bangko untuk penandatanganan RME dan dokumen klaim BPJS. Sebanyak 29 dokter menggunakan Mekari Sign dengan waktu penandatanganan sekitar 10–15 detik per dokumen, bahkan terkadang kurang dari 10 detik.
Dengan integrasi tersebut, rumah sakit dapat memperkuat pengesahan dan keterlacakan dokumen langsung dari SIMRS yang sudah berjalan. Tim IT dapat mengevaluasi kebutuhan integrasi melalui demo OpenAPI Mekari Sign untuk melihat penerapannya pada alur dokumen rumah sakit.
